Onnettomuustutkintakeskus (Otkes) on saanut valmiiksi tutkinnan tapahtumasarjasta, joka johti keski-ikäisen miehen kuolemaan Kuopiossa. Mies oli 2. tammikuuta 2025 Pihlajalinnan lääkärikeskuksessa magneettikuvauksessa, jota varten hänet nukutettiin.
Potilas ei enää herännyt nukutuksesta, vaan menehtyi myöhemmin sairaalassa.
Otkesin mukaan kuolemaan johti useiden tekijöiden ketju, jossa ongelmia oli sekä potilaan nukuttaneen anestesialääkärin toiminnassa että lääkäriaseman käytännöissä ja valmiudessa.
Lääkettä annosteltiin liikaa ja happea liian vähän
Tutkinnan mukaan anestesialääkäri poikkesi kansallisista suosituksista, jotka koskevat turvallista nukuttamista leikkaussalin ulkopuolella. Otkes toteaa, että nukutusainetta annosteltiin huomattavasti enemmän kuin olisi tarvittu siihen, että potilas pysyisi liikkumatta kuvantamisen ajan.
Potilaan tilaa heikensi myös se, ettei hän saanut riittävästi happea. Happimaskin virtaus oli asetettu suositusta pienemmälle. Tapahtumaketjun seurauksena potilas menetti ilmatien, hengitys lamaantui ja hän meni elottomaksi.
Seurantalaitteita ei ollut ja heikkeneminen jäi huomaamatta
Ratkaiseva ongelma oli Otkesin mukaan valvonnan puute. Potilaan elintoimintoja seurattiin vain silmämääräisesti, koska magneettikuvaushuoneessa ei ollut laitteita, joilla olisi voitu seurata esimerkiksi hengitystä, verenkiertoa ja uloshengityksen hiilidioksidipitoisuutta.
Kun potilaan tila heikkeni, muutosta ei havaittu ajoissa.
Elvytysvälineet piti hakea muualta
Tutkinnassa nousi esiin myös tilan varustelu. Magneettikuvaus toteutettiin tilassa, jossa ei ollut elvytyslaitteita valmiina. Elvytyksen aloittaminen viivästyi, koska tilanteeseen ei ollut varauduttu. Paikalla olleet röntgenhoitajat joutuivat hakemaan laitteita muista tiloista.
Otkesin mukaan lääkäriasema tuotti anestesiapalveluita tilanteessa, jossa tarvittavia laitteita ja valmiuksia turvalliseen toimintaan ei ollut.
Omavalvonta petti ja vastuu jäi epäselväksi
Anestesialääkäri toimi yritysten välisellä sopimuksella eikä ollut lääkäriaseman työntekijä. Otkes kuitenkin korostaa, että omavalvontalain mukaan vastuu alihankkijan toiminnasta kuuluu palvelua tuottavalle taholle. Tutkinnan mukaan omavalvontasuunnitelma oli puutteellinen ja käytännön toteutus jäi ylätasolle.
Magneettikuvantamisyksikön henkilökunnalle anestesia tuli yllätyksenä. Otkes katsoo, ettei päätöstä kyseenalaistettu tavalla, joka olisi voinut estää tutkimuksen toteuttamisen. Taustalla oli se, ettei henkilökunnalla ollut tilanteeseen selkeitä ohjeita, joihin vedota.
Kolme suositusta turvallisuuden parantamiseksi
Otkes antaa kolme suositusta, jotka koskevat omavalvonnan kehittämistä, leikkaussalin ulkopuolisen anestesian kansallisia vähimmäisvaatimuksia sekä tiedonkeruun vahvistamista yksityisen terveydenhuollon toimenpiteistä. Raportissa korostuu myös se, että leikkaussalien ulkopuoliset anestesiat ovat yleistyneet, mutta yhtenäinen kansallinen ohjeistus puuttuu.
Pihlajalinnan mukaan magneettikuvauksia nukutuksessa ei enää tehdä konsernin lääkärikeskuksissa tai sairaaloissa, ja yhteistyö anestesiapalveluja tuottaneen yrityksen kanssa on päättynyt.
Lähde: Yle